No meu dia a dia como médico infectologista, frequentemente recebo perguntas sobre o uso seguro da PrEP para prevenção do HIV. O interesse aumentou muito, mas sempre vem acompanhado de dúvidas sinceras, principalmente em relação à função dos rins. Vou abordar, de maneira clara e objetiva, como faço a avaliação dos riscos renais, os cuidados clínicos, quando indicar interrupção e, claro, quando orientar uma investigação mais aprofundada na presença de alterações persistentes. Esse é um dos temas em que o detalhe clínico faz toda a diferença.

O que é PrEP e como ela funciona?

Antes de tudo, quero deixar a base bem clara. A profilaxia pré-exposição, ou PrEP, é um método para reduzir o risco de infecção pelo HIV em pessoas com exposição frequente. O regime padrão emprega um comprimido diário que contém tenofovir e emtricitabina. A proteção só se mantém eficiente se a pessoa tomar regularmente, não esquecendo doses.

A PrEP bloqueia o ciclo de replicação do HIV antes que ele consiga se estabelecer, reduzindo drasticamente as chances de infecção mesmo diante de exposições de risco.

Mesmo com o uso crescente, a PrEP não substitui outras estratégias de prevenção, mas é uma ferramenta que mudou radicalmente a resposta individual e coletiva ao HIV. Recomendo, inclusive, que se conheça também outras modalidades, como a PrEP sob demanda e a PEP, cada uma destinada a contextos diferentes.

O impacto do tenofovir nos rins: por que monitorar?

O tenofovir, um dos princípios ativos da PrEP, é amplamente reconhecido pela eficácia, mas pode impactar a saúde renal em alguns usuários. Sempre me perguntam o motivo dessa atenção toda com os rins.

O tenofovir é eliminado quase que totalmente pelos rins, por isso, qualquer alteração na função renal pode favorecer seu acúmulo, aumentando risco de toxicidade.

Em grande parte dos casos, pessoas jovens e saudáveis toleram bem o medicamento. Mas em certos cenários há risco real de complicações, como a diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) ou até distúrbios de eletrólitos. Não é conceito teórico: já vi, em minha prática, casos de queda progressiva da função renal que melhoraram após a suspensão.

Critérios laboratoriais para início seguro da PrEP

Sempre que avalio um novo candidato à PrEP, começo pela análise do histórico clínico e solicitação de exames laboratoriais. O ponto central é avaliar a função renal através da creatinina sérica e, preferencialmente, calcular a taxa estimada de filtração glomerular (TFGe).

• Solicitação de creatinina sérica;
• Estimativa da TFGe pelo CKD-EPI ou MDRD;
• Análise de urina simples bisa também trazer dados importantes;
• Exclusão de proteinúria ou outros marcadores de lesão renal.

O limite mais aceito, alinhado às principais diretrizes internacionais, é TFGe maior que 60 mL/min/1,73m² para início da PrEP com tenofovir.

Pessoas com TFGe inferior a 60 mL/min/1,73m² apresentam risco aumentado de dano renal e não devem iniciar PrEP com tenofovir.

Mulheres, idosos, pessoas com baixo peso ou outras condições de saúde podem apresentar TFGe mais baixas e merecem uma abordagem individualizada.

Populações de risco para complicações renais

Na minha experiência, cerca de 90% dos usuários de PrEP são jovens sem doença crônica. No entanto, determinados grupos requerem zelo redobrado e, muitas vezes, acompanhamento multidisciplinar. São eles:

• Idosos, especialmente acima dos 60 anos;
• Pessoas com histórico familiar de doença renal crônica (DRC);
• Portadores de diabetes;
• Hipertensos;
• Pessoas vivendo com hepatite crônica ou coinfecções;
• Indivíduos com peso muito baixo;
• Usuários de outros medicamentos nefrotóxicos (como anti-inflamatórios de uso frequente ou certos antivirais);
• Pessoas com antecedentes de lesão renal aguda.

Pacientes nessas categorias devem ter avaliação individualizada, monitoramento mais próximo e, em muitos casos, acompanhamento conjunto com nefrologista.

Esses dados também são apontados em diretrizes sobre avaliação e conduta na doença renal crônica, que reforçam maior suscetibilidade em idosos e a necessidade de atenção a sinais de lesão renal aguda.

Como monitoro a função renal durante o uso da PrEP?

Após iniciar a PrEP, nunca abandono o acompanhamento laboratorial. Mesmo em pessoas sem fatores de risco, sigo um protocolo demonstrado em estudos que garanta segurança.

1. Exames de creatinina e TFGe de três em três meses no primeiro ano;
2. Depois desse período, e se os exames estiverem completamente normais, avalio a possibilidade de espaçar para cada seis meses. Mas isso é individual.
3. Em idosos, diabéticos, hipertensos ou quem já teve alteração anterior, mantenho a periodicidade trimestral.

Em caso de eventuais sintomas como náuseas, vômitos, fraqueza, distensão abdominal ou perda de apetite, mesmo fora do período do exame, recomendo reavaliação imediata. Sinais atípicos também têm seu valor.

O monitoramento regular da função renal é indispensável para a continuidade segura da PrEP com tenofovir.

Identificando sinais precoces de comprometimento renal

O acompanhamento de perto me ajudou a identificar rapidamente alterações laboratoriais discretas que, se ignoradas, levariam a desfechos piores. Sintomas geralmente aparecem apenas quando a lesão já é significativa, por isso só confiar nos sinais clínicos pode ser arriscado.

Os principais sinais que investiguei ao longo do tempo foram:

• Elevação da creatinina sérica;
• Redução da TFGe;
• Microalbuminúria ou proteinúria detectadas em exames de urina;
• Alterações nos eletrólitos, como queda no fósforo sérico;
• Presença de cilindros urinários granulares;
• Manifestações sistêmicas de uremia (anorexia, náusea, vômito, distensão abdominal, sangramento digestivo), reforçadas pelas diretrizes nacionais de manejo da DRC.

Quanto mais cedo detecto alteração, maior a chance de reversão total do quadro após a suspensão do tenofovir.

Pessoas transplantadas renais, por exemplo, são especialmente sensíveis às variações laboratoriais, como reforçado em revisões recentes, pois a função do enxerto pode ter queda irreversível se não houver resposta rápida.

Limites para uso seguro da PrEP: fatores que contraindicam o início

Há critérios bastante claros que sigo para contraindicar o início da PrEP com tenofovir, resumidos a seguir:

• Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) abaixo de 60 mL/min/1,73m²;
• Presença de proteinúria persistente não investigada;
• Evidência de doença renal estrutural ainda sem diagnóstico definido;
• Histórico de hipersensibilidade conhecida ao tenofovir;
• Interação medicamentosa grave com drogas nefrotóxicas inadiáveis;
• Condições clínicas que predispõem à rápida progressão da doença renal (como episódios recorrentes de lesão renal aguda, insuficiência cardíaca grave e sepse, conforme destacado nas diretrizes brasileiras para conduta em doença renal);
• Sinais de uremia sintomática não esclarecida.

Na dúvida, oriento uma investigação mais aprofundada e, se indicado, encaminho para nefrologista.

O ponto central é proteger o paciente, evitando situações de risco renal sem abrir mão da prevenção ao HIV.

Casos em que a PrEP deve ser interrompida

Durante o acompanhamento, detecto alguns cenários em que a suspensão temporária ou definitiva da PrEP é necessária:

• Queda sustentada da TFGe abaixo de 60 mL/min/1,73m²;
• Elevação progressiva da creatinina sem outra explicação plausível;
• Desenvolvimento de proteinúria nova ou agravada;
• Alterações significativas nos eletrólitos, como hipofosfatemia;
• Surgimento de sintomas de uremia ou sinais de intoxicação sistêmica.

Após a suspensão, a conduta seguinte depende dos achados.

A segurança vem sempre em primeiro lugar.

Se percebo reversão total das alterações em exames subsequentes, reavaliar o risco/benefício e, algumas vezes, readmitir a PrEP pode ser considerado. Mas se a função renal não retorna ao normal ou há recorrência do problema, a opção pelo uso de estratégias alternativas deve ser avaliada.

Encaminhamento para investigação clínica nefrológica

Algumas situações exigem investigação especializada para evitar perda de função renal. Eu costumo indicar o encaminhamento para nefrologista quando há:

• Persistência de alterações laboratoriais mesmo após suspensão do tenofovir;
• Dúvidas quanto ao diagnóstico diferencial de doença renal crônica;
• Sinais de lesão estrutural em exames de imagem ou sedimento urinário patológico;
• Comorbidades que exigem manejo conjunto (diabetes, hipertensão arterial, doenças autoimunes, entre outras);
• Quadros de insuficiência renal aguda associados a múltiplos fatores ou refratários ao tratamento inicial.

O enfoque multiprofissional é o melhor caminho nos casos em que risco renal e vulnerabilidade ao HIV coexistem.

As recomendações para o manejo dos problemas renais abrangem não só as questões laboratoriais, mas também os possíveis impactos psíquicos e sociais para quem sofre de doença renal crônica, algo reforçado no manejo das doenças renais na Atenção Primária.

Estratégias alternativas para prevenção do HIV em pacientes com função renal comprometida

Questiono, com frequência, se todos estão condenados a ficar sem nenhuma profilaxia caso apresentem alteração renal relevante. A resposta é não. Existem alternativas para determinados perfis, incluindo:

• Prevenção pós-exposição (PEP), em situações de exposição pontual ao risco; Veja mais sobre isso em detalhes da PEP.
• Uso de esquemas alternativos em situações especiais, sempre sob indicação do infectologista ou do nefrologista;
• Reforço das demais formas de prevenção combinada (preservativos em todas as relações, redução de parceiros eventuais, tratamento de ISTs);
• Discussão sobre PrEP sob demanda e individualização do regime profilático;
• Monitoramento intensificado se houver exposição inevitável, com início precoce da terapia conforme risco identificado.

Nestes casos, a decisão deve acontecer caso a caso. Já que em algumas situações, mesmo com função renal reduzida, o risco de aquisição do HIV supera marginalmente os riscos potenciais do uso da PrEP por curto período, desde que haja avaliação minuciosa e consentimento informado.

Monitoramento: frequência, métodos e interpretação dos resultados

Insisto para todos os meus pacientes: o maior perigo não está no fato de tomar a PrEP, mas sim em negligenciar o acompanhamento. Mesmo pessoas com função renal normal na avaliação inicial devem seguir atentos ao cronograma de exames.

Neste processo, costumo reforçar a importância de:

• Manter datas regulares de controle laboratorial;
• Comunicar prontamente qualquer sintoma não usual;
• Reavaliar outras condições clínicas associadas ao risco renal (pressão alta, uso de anti-inflamatórios, infecções repetidas);
• Evitar automedicação ou uso indiscriminado de suplementos, “chás” ou fitoterápicos, que podem trazer risco adicional aos rins.

A soma de vigilância, boa comunicação e informação são a base de uma PrEP realmente segura.

Aconselhamento e educação: uma abordagem fundamental

Já atendi pacientes desinformados que pararam a PrEP abruptamente ao verem uma “elevação mínima” da creatinina, mesmo sem contraindicação real. Cria-se, assim, um hiato de vulnerabilidade. Por isso, o esclarecimento é indispensável.

Não existe prevenção segura sem diálogo e conhecimento.

Gostaria de sugerir que quem está considerando iniciar ou já faz uso da PrEP acesse conteúdos aprofundados sobre o tema. Um bom exemplo está nas categorias de conteúdos sobre PrEP e profilaxia pré-exposição, que trazem não apenas dados sobre medicamentos, mas também orientações sobre exames, manejo clínico e bem-estar.

A individualização no manejo clínico: nuances que fazem diferença

Um dos segredos do sucesso da PrEP está em respeitar as diferenças individuais. Não existe fórmula única para todos. Já acompanhei pessoas usando PrEP por anos sem qualquer alteração renal, assim como vi outros casos com rápida necessidade de ajuste.

• Pessoas jovens, sem comorbidades, peso saudável, geralmente evoluem sem alterações relevantes;
• Idosos, diabéticos ou pessoas com múltiplas doenças crônicas pedem muito mais cuidado e exames mais frequentes;
• Quem apresenta alterações iniciais pode, após investigação, retornar à PrEP em regime monitorado, mas nunca sem acompanhamento próximo.

Não hesite em discutir abertamente riscos e benefícios com seu médico. As melhores decisões surgem desse diálogo sincero.

Onde buscar orientação qualificada sobre PrEP e rins

Por mais que o tema da PrEP já esteja mais difundido, vejo que muitos pacientes têm dúvidas persistentes sobre critérios e segurança, principalmente em grupos de maior risco. O ideal é buscar orientação qualificada, preferencialmente com profissionais experientes em infectologia.

Há diversas fontes confiáveis para se atualizar, como o material sobre serviços de PrEP, além das instituições que produzem diretrizes nacionais de doenças renais para orientar tanto profissionais quanto pacientes.

O conhecimento, aliado ao acompanhamento regular, é a chave para que a PrEP siga sendo um avanço inegável, reduzindo infecções e preservando a saúde geral dos pacientes.

Conclusão

Ao longo deste texto, compartilhei orientações que aplico no meu consultório: a PrEP é uma ferramenta segura, desde que respeitados os cuidados com a função renal. É indispensável avaliar a creatinina e a TFGe antes de iniciar, monitorar periodicamente e agir com rapidez diante de qualquer alteração suspeita. As contraindicações renais são claras e devem ser seguidas à risca, com encaminhamento para investigação clínica sempre que a lesão persiste ou evolui.

Em síntese, a prevenção do HIV não deve ser feita às cegas. Com acompanhamento adequado, exames regulares e diálogo aberto, a PrEP pode ser parte central de uma vida saudável e livre de HIV, sem colocar os rins em risco.

Perguntas frequentes sobre PrEP e função renal

O que é PrEP e para que serve?

PrEP é a sigla para Profilaxia Pré-Exposição ao HIV, sendo um método preventivo que combina medicamentos antirretrovirais para reduzir as chances de infecção pelo vírus em pessoas com risco aumentado. Ela serve justamente para proteger antes do contato com o HIV, devendo ser tomada diariamente, conforme orientação médica. O objetivo principal é interromper o ciclo de infecção se houver exposição ao vírus por via sexual, sanguínea ou outras vias.

Quais são as contraindicações renais da PrEP?

As contraindicações renais mais importantes para quem vai iniciar ou já faz uso da PrEP incluem TFGe inferior a 60 mL/min/1,73m², presença de proteinúria significativa e lesão renal não investigada. Também não recomendo iniciar PrEP em pessoas com histórico recente de insuficiência renal aguda ou doenças que possam causar rápida evolução da disfunção renal.

Como monitorar a função renal durante a PrEP?

O monitoramento deve ser feito com exames periódicos, principalmente dosagens de creatinina e cálculo da TFGe. No início, repito os exames a cada três meses, depois posso espaçar para seis meses se tudo estiver normal. Em casos de risco, mantenho trimestral. Sintomas como cansaço injustificado, náusea, perda de apetite ou alterações urinárias também devem motivar avaliação imediata.

Quais exames preciso fazer antes da PrEP?

É fundamental realizar exame de creatinina, estimativa da TFGe, análise de urina para avaliar proteinúria e testes para HIV, hepatites e outras ISTs. Esses exames garantem que não há infecção pré-existente e que os rins estão em condições de receber o medicamento com segurança.

Quem não pode usar PrEP?

Não devem usar PrEP pessoas com função renal comprometida (TFGe abaixo de 60 mL/min/1,73m²), pessoas com alergia aos medicamentos da PrEP, quem apresenta proteinúria persistente sem diagnóstico, adultos com doenças agudas graves como insuficiência cardíaca descompensada ou sepse, além de quem estiver com diagnóstico confirmado de infecção pelo HIV. A decisão sempre deve ser individualizada e baseada em avaliação médica criteriosa.